Hepatite B na infância

Introdução:

Estima-se que existam em todo mundo 300 milhões de indivíduos portadores do vírus da hepatite B. Com a aplicação da vacinação universal em muitos países, esse problema diminuiu muito na faixa etária pediátrica.  O curso da infecção pelo HBV pode ser agudo, fulminante ou crônico, sendo que este último pode evoluir para cirrose ou hepatocarcinoma.

Transmissão:

A transmissão pode ocorrer por via parenteral (transfusões de hemoderivados ou uso de drogas injetáveis), sexual, vertical (habitualmente no momento do parto) e horizontal (convivência continuada com um portador). A entrada do vírus pode ocorrer por meio de sangue ou secreções, através de erosões da pele e mucosas e/ou por meio de mordeduras. O contágio também pode ocorrer por meio de materiais contaminados não esterilizados.

O período de incubação varia de 1 a 12 semanas e o intervalo desde o inóculo até o aparecimento do quadro de hepatite é de 45 dias a 6 meses.

Formas clínicas e diagnóstico:

Hepatite Aguda

Há um período prodrômico de duas semanas onde a inflamação hepática pode ser subclínica ou associar-se a dor abdominal, dor articular, exantema, astenia e anorexia. A fase aguda da infecção pode apresentar-se com ou sem icterícia. Assim como ocorre com adultos, a maioria das crianças nesta fase são assintomáticas. As provas de função hepática demonstram elevação das aminotransferases (AST e ALT), com graus variáveis de elevação de gamaglutamil transpeptidase (GGT) e das bilirrubinas.

No período de incubação, detectam-se o HBsAg, o HBeAg e o DNA do HBV, sem a presença de anticorpos e de disfunção hepática. Na fase inicial da hepatite aguda surge o anti-HBc IgM. A negativação do HBeAg é observada após um mês de doença, seguida com o surgimento do anti-HBe. Na fase de convalescença e de recuperação, ocorre a negativação do HBsAg, seguida do aparecimento do anti-HBs, nos casos de cura (clearance viral). Em alguns pacientes, esse processo de desaparecimento do HBsAg é rápido e ocorre antes do aparecimento do anti-HBs. Nesses casos, o diagnóstico de hepatite aguda fundamenta-se na positividade isolada do Anti-HBc IgM, período denominado janela imunológica.

Após a resolução da hepatite B, o anti-HBc IgG fica permanentemente positivo. Se a positividade dos antígenos virais (HBsAg) persistirem por período maior que seis meses, a infecção deixa de ser classificada como aguda, passando a ser crônica.

Hepatite crônica B

Em adultos, a cronificação ocorre em 5 a 10% dos casos. Essa taxa é maior em crianças e depende da idade no momento da infecção: 65 a 90% nas infecções perinatais, 50% nos lactentes, 30% entre 1 e 5 anos  e 5%  nos maiores de  5 anos. A evolução crônica ocorre preferentemente em indivíduos assintomáticos no início da infecção. 

Fases:

1)      Fase de alta replicação: presença de HBeAg com alta carga viral. Crianças infectadas por via perinatal podem apresentar durante os primeiros anos um estado de normalidade funcional e histológica atribuído à imunotolerância. A duração desta fase é, em geral, inferior a 10 anos, podendo chegar a 25 anos nos casos de infecção vertical.

2)      Fase de imunoeliminação: é a que precede a negatividade do HBeAg e o aparecimento do anti-HBe (“soroconversão”). Nesta fase há diminuição da carga viral e ocorrem, em maior intensidade, a necroinflamação e a disfunção hepática. A soroconversão marca o início da melhora da enfermidade, com remissão das alterações bioquímicas.

3)      Fase de baixa replicação (estado de portador inativo HBsAg): negatividade do HBeAg, positividade do anti-HBe e HBsAg e DNA-VHB baixo ou indetectável. A função hepática é normal.

4)      Reativação: reaparecimento de uma disfunção hepática associada à maior replicação viral. A reativação da replicação viral pode ocorrer com reversão ao estado de HBeAg+ ou, mais frequentemente, mantendo a positividade do anti-HBe.

A Hepatite crônica HBeAg negativo é definida pela presença de disfunção hepática em picos ou cronicamente, com DNA-VHB >2000 UI/ml ou >10^4-5 cópias/ml (não necessariamente contínuo) em um indivíduo HBeAg negativo. Na infância, isso é pouco observado e afeta 5% dos pacientes. 

Prevenção:

É recomendação da OMS vacinação contra hepatite B para todos os recém nascidos. Profilaxia com imunoglobulina específica é indicada naqueles casos de transmissão vertical.

Tratamento:

A hepatite aguda B não tem indicação de tratamento, salvo nos casos de curso fulminante. As indicações de tratamento limitam-se a casos seleccionados em crianças com hepatite B crônica, sendo os fármacos utilizados nesta faixa etária: interferon alfa, lamivudina e adefovir.